denti devitali : nuovi approcci

dott. Stefano Montironi e Partner

Se la tendenza odontoiatrica più attuale ci porta a delle scelte radicali, tendenti al biologico ed etico, come ci comportiamo verso i denti devitalizzati? E soprattutto per quale motivo li devitalizziamo?

Cercherò di farvi seguire un ragionamento che vi permette di trarre da soli qualche conclusione.

Devitalizzare un dente, significa asportare il fascio vascolo nervoso, ovvero arteria, vena e nervo contenuti all’interno de canale radicolare, al fine di conservare il dente in bocca ed eliminare il terribile dolore ed ascesso che un dente infiammato ed infetto crea.

Purtroppo l’anatomia del canale dentale è molto complessa, oltre al canale principale ci sono una serie elevata di canali accessori oltre al contenuto dei tubuli dentinali che si diramano a raggiera dall’interno verso l’esterno della radice. Pertanto considerando la variabilità anatomica che ci si trova di fronte, appare chiaro che il successo della terapia canalare dipende da tutta una serie di procedure, quali disinfezione, sagomatura ed otturazione tridimensionale del canale dentale che per vari motivi ha subito l’asportazione del suo fascio vascolo nervoso. Lo scopo è quello di eliminare la carica batterica che ha determinato la sintomatologia dolorosa o ascessuale e comprendere in condivisione col paziente se è il caso di mantenere il dente in arcata o meno.

A questo punto che scelte si fanne? Che terapie si seguono?.

Alcune società scientifiche affermano che le diramazioni secondarie una volta separate dal fascio vascolo nervo principale non subiscono un processo di necrosi perche raggiungendo l’estremità radicolare del dente e stringendo rapporti con il cemento radicolare, godono della sua vascolarizzazione.

Altri studi in letteratura parlano proprio delle tipologie batteriche che si trovano in relazione alle problematiche pulpari, facendo una chiara distinzione delle tipologie batteriche che colonizzano la camera pulpare e del canale radicolare fino all’apice a secondo delle differenti situazioni.

Il complesso dentino pulpare è normalmente protetto dall’invasione microbica grazie alla presenza di smalto e cemento radicolare intatto, e si verifica invasione batterica quando c’è una falla nell’integrità dello smalto o cemento provocata da carie, traumi, contaminazione della polpa dentale durante trattamenti dentali, infiltrazioni di saliva attraverso delle linee di frattura dello smalto oppure otturazioni mal eseguite. Si pensi che in caso di trauma che non preveda l’esposizione pulpare ma solo della dentina coronale, i tubuli dentinali si comportano come porte di passaggio batterico, che con lo stabilirsi dell’infezione la flora batterica colonizzante è in grado di mutare, passando da iniziale gram positiva a completamente gram negativa soprattutto nei casi di canali radicolari che siano esposti alla saliva ed alla cavità orale per almeno 4 mesi.

Pertanto i batteri anaerobi possono colonizzare il canale dentale di seguito ai nostri errori terapeutici e procedure non corrette, ovvero dalla mancanza dell’uso della diga che isola il canale aperto dalla saliva, dalla scarsa qualità del sigillo coronale della ricostruzione che a sua volta favorisce una infiltrazione batterica secondaria; ma in molti casi derivano da una carie invasiva che arriva fino alla camera pulpare, lasciata aperta ed ha contatto con i fluidi salivari e batteri orali dal paziente trascurato.

Si documenta anche la presenza di Enterococchi capaci di sopravvivere alla strumentazione meccanica a chimica dei canali radicolari, in quanto la loro sopravvivenza non è ossigeno dipendente ed per tale morivo che occorrono dei disinfettanti specifici

Ci sono una serie elevata di fattori che determinano la sopravvivenza della flora all’interno dei canali radicolari, quali:

disponibilità del nutrimento

livelli di ossigeno

simbiosi microbica

ph intra canalare

Gli elementi nutritivi possono derivare dalla cavità orale, dalla degenerazione del tessuto connettivale del fascio vascolo nervoso, dal contenuto dei tubuli dentinali oppure dai fluidi periapicali; e la crescita o sviluppo batterico dipende dalla qualità e disponibilità di tali nutrimenti differente a livello coronale da quello apicale e sicuramente da dente vitale a dente devitale.

La presenza e la concentrazione di Ossigeno giocano un ruolo importante nella selezione e sviluppo del tipo batterico in quanto ad esempio la presenza gram negativa anerobica è inversamente proporzionale alla sua concentrazione dell’ossigeno stesso.

Per simbiosi microbica si intende quel livello di interazione microbica che facilita la sopravvivenza e sviluppo delle varie specie in relazione tra loro.

Per ph canalare si intende il lavello di acidità o basicità  della superficie endocanalare.

Tutte le precedenti situazioni consentono ai batteri di colonizzare il periapice e creare situazioni infiammatorie croniche come i granulomi o cisti.

Cerchiamo ora di dare alcune informazioni pratiche e dettagliate su come lo studio odontoiatrico dott Stefano Montironi si approccia ai principi della devitalizzazione: in quali casi eseguirla, e quando consigliare l’estrazione dei denti interessati. 

Per me, stefano Montironi, non è facile prendere posizione in modo deciso e chiaro a riguardo del “cosa fare” dei denti devitali o da devitalizzare; non è facile trovare in letteratura articoli e ricerche che chiaramente affrontano il problema della correlazione tra patogeni endodontici e malattie sistemiche; io vivo quotidianamente delle testimanianze dei mie pazienti che mi stupiscono sempre più. La realtà di ognuno di noi è differente, le esigenze ed il “credo” sono differenti, ed è per tale motivo che cerco, attraverso lo schema sottostante, di dare un aiuto a voi che mi leggete. 

Ecco di seguito una semplice classificazione che si basa sui principi tecnico -cientifici ed etici precedentemente elencati:

 

Dente sano, non dolorante, ma da ridurre volumetricamente per motivi protesici.

Non essendoci contaminazione batterica alle origini e causa di dolore o altro, l’insieme delle procedure meccaniche di detersione, disinfezione, medicazioni intermedie e chiusura tridimensionale a caldo del canale, garantiscono l’asepsi endocanalare ed il controllo dei livelli di necrosi dei tessuti che non vengono estirpati.

Molta attenzione viene posta alla eliminazione della componente organica endocanalare ed intratubulare, causa essa stessa di una potenziale necrosi organica.

Dente traumatizzato da urti, frattura coronale senza esposizione dentinale diretta.

Si esegue una devitalizzazione solo nel caso in cui il dente faccia male rispettando sempre tutti i punti elencati nel caso primo.

Dente traumatizzato da urti, frattura coronale con esposizione dentinale diretta.

Si esegue la devitalizzazione sia che il dente faccia male che non, gestendo il numero delle medicazioni  in base al tempo di esposizione della dentina o polpa alla cavità orale e suoi batteri.

Dente con vivo con carie profonda.

La contaminazione batterica è molto presente a livello coronale con prevalenza di gram +. Scelte personali del paziente a parte, la mia tendenza è quella di salvare il dente accentuando tutte le procedure terapeutiche sia di disinfezione chimica.

Dente necrotico con esposizione pulpare.

La contaminazione batterica è ancora più presente del caso precedente. A livello coronale prevalgono i gram +, mentre a livello apicale i gram -. In questo caso il rischio nel salvare il dente a tutti i costi è molto alto, difficile sarà l’estirpazione dei tutti i ceppi batteriche che si sono sviluppati all’interno del canale principale de ancor più nel canali accessori. I livello di ossigeno calano, aumento la disponibilità di proteine e peptidi endogeni che da fattori simbiotici, il ph diventa acido.

La scelta di conservare il dente è ardua, considerando il bilanciamento tra costi e benefici a lungo termine e non solo………., rispetto ai vantaggi di una scelta implantare postuma alla estrazione.

Dente già devitalizzato con granuloma apicale.

In letteratura si parla di terapia di ritrattamento canalare, sia nel caso di cura canalare precedente corta o insufficiente, che per la presenza di granulomi apicali. Lo scopo è quello di ripulire il canale non sondato o deterso precedenemente male. Le difficoltà del successo sono notevoli e di varia natura. Si parla pertanto di problematiche tecniche, in quanto talvolta nei canali già percorsi dai colleghi, si creano delle calcificazioni, si fanno delle false strade, non si riesce ad abbattere la carica microbica responsabile sia del granuloma presente o no. Talvolta a cura terminata si lascia una radice indebolita dai numerosi tentativi degli operatori che possono avere come affetto postumo, fratture radicolari oppure persistenza di aree infiammatorie apicali.

Microbica o microbiologica, tantissime sono le famiglie batteriche che in queste circostanze popolano il canale dentale, e una in particolare l’Enteroccuccus faecalis risulta dalla letteratura più recente difficilissimo da estirpare se non si usano dei disinfettanti specifici sin dalla primo approccio sul dente vergine…….figuriamoci su quello con già presente un granuloma apicale.

Sono più di 20 anni che esercito questo mestiere, ed ha proposito dei denti devitali ho collaudato ed affrontato tutta le terapie possibili fino ad arrivare ad oggi ad un livello di maturazione professionale, accompagnato dal buon senso e dalle alternative terapeutiche che la tecnica odontoiatrica più moderna offre.

Talvolta ritratto denti con granulomi apicali, nonostante il mio consiglio all’estrazione, e mi imbatto in un contenuto melmoso e nero. Altre volte si trova un materiale precedentemente inserito asciutto e roseo.

A questo punto da parte del medico consigliare al paziente cosa fare, in quanto a sua volta deve consapevolmente decidere se di tenere un dente devitale o meno, non è una scelta semplice; ci sono molti fattori che entrano in gioco, estetici, funzionali, psicologici ed economici; un bilanciamento di pro e contro che il medico ed il paziente devono valutare assieme..

Se il paziente assime al medico sceglie di estrarre un dente devitale, il protocollo da applicare: da “Meinig G., “Root Canal Cover-Up” [1994].

Dopo l’estrazione del dente viene eseguita la rimozione di tutto il periodonto sottostante e il fresaggio o curettaggio manuale della cavità ossea residua, in modo da rimuovere un leggero strato osseo. La cavità viene poi irrorata con abbondante flusso di fisiologica al fine di rimuovere più facilmente i detriti ossei e periodontali infine nella cavità così ottenuta e trattata si inserisce una goccia di procaina (un anestetico locale privo di azione vasocostrittrice); si aspetta il tempo sufficiente affinché si abbia l’effetto di riprogrammazione cellulare e poi si aspira dolcemente in modo da rimuovere la maggior parte della procaina che ancora si pesca nella cavità, in modo che una parte della cavità ancora rimanga bagnata da tale prodotto. Come detto l’uso della procaina contribuisce a resettare le cellule in modo da incoraggiare l’azione osteoblastica di ricrescita e di guarigione ossea.

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