Esperto Rimozione protetta amalgami dentali

dott. Stefano Montironi

Sottoporre un paziente alla rimozione di una otturazione composta da una lega di metalli, tra i quali il Mercurio e’ una impresa sofisticata e difficile, soprattutto se la si vuole effettuare secondo una serie di parametri che tengano in considerazione la protezione del paziente dalla contaminazione da Mercurio, e la qualità/congruità della ricostruzione.

In genere bonificare una bocca dai metalli, significa non solo rimozione delle vecchie otturazioni in amalgama di mercurio, ma anche valutazione degli altri metalli presenti sottoforma di corone oro-resina oppure apparecchi semiamovibili come gli scheletrati, che mostrano nella loro struttura metalli dei più vari: dal nichel al cromo-cobalto alla stellite. La convivenza, ad immersione nel fluido salivare, di questo numero variabile di elementi, crea delle correnti galvaniche ovvero un flusso ionico di metalli, che si manifesta sotto forma di fenomeni elettrolitici (corrosione) ed elettrodeposizione (discolorazione e sapore metallico in bocca).

All’interno delle otturazioni dentali in amalgama, è presente una quantità non trascurabile di mercurio, metallo pesante, tossico e pericoloso. La tossicità del Mercurio rappresenta tutt’ora un serio problema principalmente nel momento in cui una otturazione in amalgama viene fatta, quando viene rimossa, e durante la fase di permanenza in bocca soprattutto nel caso, come si diceva, della convivenza di più metalli differenti, o nel caso in cui si è soggetti a fenomeni di digrignamento o bruxismo.

In tutte le tre le circostanze il mercurio può essere liberato, diffondersi nell’organismo ed accumularsi nei tessuti e negli organi rappresentando una fonte di intossicazione.

Per questa ragione è di fondamentale importanza, sia per la salute del paziente sia per quella dell’operatore nella veste dell’odontoiatra e dell’assistente, procedere alla rimozione delle otturazioni in amalgama rispettando rigorosamente un protocollo di rimozione sicura e protetta, riducendo al minimo la contaminazione di Mercurio.

Bonifica dalle otturazioni in amalgama: in che tempi farlo

Per l

Presso la nostra struttura il dott. Stefano Montironi, in seguito ad una serie di studi e confronti, ha elaborato un protocollo di “Rimozione Protetta” volto alla tutela del paziente a 360°.
Innanzi tutto il “principio di rimozione protetta” è frutto di un “ATTEGGIAMENTO MENTALE”, “un modo nuovo di porsi al paziente”, ed è tale da non andare ad aggravare ed appesantire il paziente in alcun modo.

Dal punto di vista tecnico-economico, non vi è alcuna differenza per l’operatore rimuovere una vecchia otturazione in amalgama di mercurio in modo protetto o non protetto; non vi sarebbe differenza nel modo di porsi dell’operatore, ma quello che cambia è solo l’atteggiamento mentale, il rispetto e l’etica che sta alla base di una filosofia di lavoro.

Prima della rimozione degli amalgami di mercurio, quello che noi facciamo è accompagnare il paziente verso iter terapeutico che prevede:
  • la sua preparazione fisica per via orale con prodotti di natura fitoterapica ed antiossidante;
  • l’organizzazione del Piano di Trattamento in relazione al numero di appuntamenti ed il corrispondente numero di rimozioni;
  • stabilire con precisione la modalità di ricostruzione della parte mancante del dente che potrebbe essere ripristinata direttamente dall’odontoiatra oppure richiedere l’aiuto del laboratorio, come nel caso di cavità molto estese che richiedono l’integrazione ottimale nella forma di grosse parti di resina pre-modellata dall’odontotecnico chiamati intarsi Overlay; oppure corone in ceramica integrale o zirconio-ceramica.
Protocollo Rimozione protetta
Si parla spesso di “Rimozione Terapeutica” dell’amalgama, ma cosa significa? E per quale motivo?
Trovarsi di fronte alla necessità di rimuovere un amalgama dentale, significa produrre una micro frammentazione, e successiva vaporizzazione delle polveri prodotte dalle vecchie otturazioni. Tutto ciò e’ in grado di sottoporre il paziente e l’operatore ad un’intossicazione acuta di mercurio ed altri metalli pesanti. Se ingerite e non solo inalate, le polveri possono sommarsi all’intossicazione cronica basale del paziente. È dunque da comprendere e da temere come un’intossicazione acuta da vapori di mercurio possa risultare devastante per un certo numero di pazienti già particolarmente intossicati.
L’assorbimento medio di Mercurio derivato dalle otturazioni nella popolazione generale è pari a 12 ug, con picchi fino a 100 ug; la rimozione dell’otturazione in amalgama fatta senza rispetto di criteri di contenimento delle emissioni facilmente porta a concentrazioni nell’aria pari a 2000 ug/m3 e quindi può essere a tutti gli effetti considerata un evento di intossicazione acuta per il paziente.

Per tale motivo ho scelto personalmente di seguire delle procedure mirate, atte alla protezione sia del paziente che della mia persona e del mio staff.

Dettagli del "Protocollo Rimozione Protetta di un amalgama dentale"

Tale protocollo prevede alcune semplici ma fondamentali manovre/precauzioni da adottare durante la rimozione delle otturazioni dentali in amalgama, secondo il principio del non nuocere e nel rispetto biologico dell’organismo.

Il BUON SENSO guida tutta l’operazione per cui:

  • NON eseguire rimozione di amalgami dentali su donne in gravidanza,
  • Cercare gli amalgami dentali di denti devitalizzati sotto ponti e corone, più probabile se vecchie più di 5 anni,
  • L’uso di ossigeno inalatorio è una garanzia in più, non è una elemento base del protocollo standard, ma qualora il professionista fosse scrupoloso nell’applicare i dettagli base della rimozione protetta, l’ossigeno diventa non necessario e per di più non grava sulla parcella del paziente.
  • Si ritiene NON necessario l’uso dell’Amalgamometro di Corbellini. L’uso dell’amalgamometro per la rimozione sequenziale è stato abolito nel mio studio. Provate a riflettere: se avete la necessità di rimuovere i metalli e non seguite semplicemente i consigli dell’amica o della vicina, ma credete seriamente alla bonifica del vostro corpo, che importanza ha conoscere la sequenza di rimozione, quando tutte le otturazione dovrebbero essere rimosse? Un amalgamometro comporterebbe un costo da parte dello studio che verrebbe ripartito sulla vostra parcella. Che senso ha? Molte vecchie otturazioni, ad un occhio clinico attento, mostrano tutti segni per essere rimosse per prime rispetto ad altre, come corrosione dei margini, discolorazione del dente, infiltrazione batteriche e nuove carie. Se siete entrati nell’ottica di “sbarazzarvi” dai metalli in bocca, è per voi così importante seguire un’indicazione data da una macchina? RIFLETTETE.
Preparazione ORGANICA del paziente per la Rimozione Protetta di un amalgama dentale
Sarebbe buona regola iniziare la rimozione protetta degli amalgami dentali con una buona Terapia di Drenaggio degli organi emuntori (fegato, reni, intestino, polmoni, pelle…).per favorire la detossificazione del tessuto mesenchimale.
I rimedi consigliati vengono scelti preferibilmente in ambito fitoterapico. La durata della terapia drenante che deve precedere, accompagnare e seguire la rimozione, segue uno standard terapeutico che accompagna una rimozione mensile, ma tale standard può essere stabilito individualmente in base ad alcuni test consigliati al paziente, tra i quali il mio preferito è il Mineral Test.
La preparazione del paziente alla rimozione avviene di seguito o contemporaneamente alla data fissata per la prima seduta con determinati prodotti, a seguire con altri una settimana dopo. Non esistono lavori scientifici sui quali basarci, ma vige il “Principio della Precauzione e del Buonsenso”
Occorre prestare attenzione al drenaggio mesenchimale e linfatico, mediante prodotti che lavorino sul fegato e reni; sottoporsi ad una integrazione vitaminico-minerale mediante alghe ed antiossidanti. Occorre tenere una dieta povera di carboidrati, latticini e zuccheri, al fine di sfiammare il tratto intestinale, evitare disbiosi metaboliche e garantire il ritmo giornaliero di evacuazione delle scorie alimentari. A tal proposito, ottimo è una dose giornaliera di magnesio supremo. Bere molta acqua.

Ultimamente, aggiornandomi, ritengo opportuno consigliare al paziente di ingerire due capsule di carbone vegetale la mattina stessa dell’appuntamento.

Preparazione FISICA del paziente per la Rimozione Protetta di una amalgama dentale

Nel momento in cui il paziente si siede sulla poltrone per essere sottoposto alla “Tecnica di Rimozione protetta” e sostituzione della vecchia otturazione in amalgama di mercurio, lo si prepara nella seguente maniera:

  • cuffia per la testa monouso,
  • mascherina monouso per il viso,
  • diga in fogli di silicone,
  • occhiali a fascia in policarbonato.

Oppure:

  • telo sterile monouso chirurgico con sola apertura dell’orifizio buccale, sigillato adesivamente alle labbra, con copertura in toto del paziente, naso, occhi e capelli. Il telo dal lato del pz è plastificato, mentre dal lato esterno è in micro fibra impermeabile capace di arrestare i vapori acquosi contenenti particelle di metallo. BASTA CON LA MODA DEGLI STRACCI BAGNATI!

Al paziente si raccomanda un abbigliamento comodo, come una tuta ginnica da cambiare immediatamente al suo rientro a casa, come di effettuare una doccia con shampoo.

Linee guida per correggere lo stile di vita del paziente con intossicazione da metalli pesanti

Durante il colloquio iniziale vengono suggerite una serie di indicazioni igieniche che portano ad una correzione dello stile di vita, quali:

  • eliminare o ridurre il fumo; evitare le gomme da masticare e bevande troppo calde (il Mercurio viene più facilmente rilasciato a contatto con sostanze ad elevata temperatura o in seguito ad abrasione continuativa);
  • curare l’Igiene Orale per evitare la formazione di placca batterica (i batteri trasformano il Mercurio inorganico in metil-mercurio neurotossico);
  • prestare attenzione alle tinture per capelli, mascara ed ai liquidi per detergere le lenti a contatto in quanto possono contenere Mercurio sotto forma di Thimerosal (sodio-etilmercurio-tiosalicilato C9H9HgNaO2S) che contiene il 49% di Mercurio in peso.
Cura dell’Alimentazione di un paziente che vuole ridurre l'intossicazione da metalli pesanti

Curare l’alimentazione stando attenti non solo alla provenienza dei cibi, che devono essere di stagione e, che come nel caso del pesce siano di pezzatura più piccola possibile. E’buona norma, al fine di una buona simbiosi intestinale ridurre o eliminare i carboidrati raffinati, cibi elaborati a lunga conservazione, cibi inscatolati, alte dosi di caffeina e superalcolici.

Da preferirsi: verdura e frutta fresca, alimenti biologici o biodinamici (privi di pesticidi e diserbanti che contengono metalli pesanti); acqua oligominerale (basso residuo fisso, basso ph, bassa temperatura alla sorgente); attività fisica sistematica o passeggiate all’aria aperta e soleggiata nel verde; assunzione del carbone attivo utilizzato come trattamento in caso di avvelenamenti per ingestione.

Tutela degli operatori che attuano la Rimozione protetta di un amalgama di mercurio
Drenaggio e detossificazione vitaminico-minerale e fitoterapica continuativa.
Obbligo di indossare mascherina con filtri al carbone attivo, cuffia per capelli, occhiali, schermo facciale protettivo per l’operatore principale.
Tutela dell’Ambiente in seguito ad una rimozione protetta di un amalgama di mercurio
La sala clinica in cui viene effettuata la rimozione protetta deve avere una serie di prerequisiti:
temperatura ambiente non eccessiva,
ampie finestre aperte per un’adeguata areazione anche durante la rimozione stessa.
Per la tutela dell’ambiente esterno si predispongono degli specifici separatori di amalgama collegati al sistema principale di aspirazione, per impedire che eventuali residui vengano immessi nella rete fognaria, ma altre sì adeguatamente eliminati come rifiuti speciali.
NEWS DAL MONDO:

Da Dental Tribune Italian Edition- Febbraio 2017

La UE, dal 1 Luglio 2018, ha provvisoriamente adottato il divieto di utilizzare l’amalgama dentale nei bambini, nelle donne in gravidanza o durante l’allattamento. La convenzione di Minamata( mirante a limitare l’uso e rilascio di mercurio nell’ambiente) dovrà definitivamente decidere entro il 2020, se l’uso del materiale debba essere del tutto interrotto entro il 2030. La convenzione richiede anche a ciascun Stato membro di impostare, a partire dal 1 Luglio 2019 un piano nazionale per la generale riduzione dell’amalgama.

 

Dental Cadmos, J.M.Gone Benites, M. Basso, 2014;82(10):715-720

Interazione fra amalgama dentale ed altri metalli presenti nel cavo orale.

Dalla revisione della letteratura si evince che una possibilità di trattamento delle lesione del cavo orale sia associabile alla rimozione protetta degli amalgami dentali; difatti oltre alle possibili reazioni tossico-allergiche agli amalgami, va ricordato che la compresenza di restauri metallici di diverso tipo( amalgami dentali e corone metallo ceramica oppure protei scheletrate rimovibili) sia in grado di determinare la formazione di una elevata differenza di potenziale elettrico, nota come pila galvanica e liberazione di ioni metallici nella saliva, in gradi di creare lesione alla mucosa orale. Si consideri inoltre che il ph della saliva muta ogni girono in relazione all’alimentazione ed al livello di acidità/basicità basale dell’organismo. Pertanto, a  mio avviso una pila galvanica, in presenza di metalli in bocca è in continua formazione, dipendendo quest’ultima se non altro temporaneamente dal ph della saliva e dai residui organici dell’alimentazione. 

Secondo l’OMS le otturazioni dentali in amalgama costituiscono la principale causa di esposizione umana al mercurio( Environmetal Health criteria: inorganic mercury. Geneva, WEO 1991). 

Si considera che il livello di mercurio nel sangue e nelle urine sia direttamene correlato con il numero di otturazioni in amalgama. (Kingman A., Albertini T., BrownLj, Mercury concentration in urine and whole blood associated with amalgam axposure in a US military population. J dent res 1998; 77: 461-47) 

Secondo Eggleston et al, i vapori di mercurio liberati potrebbero accumularsi direttamente nel cervello(Eggleston DW, Nylander m., Correlation of dental amalgam with mercury in brain tissue. J. Prosthetic dental 1987;58:704-707) 

Secondo Krauss et al, in una popolazione con una media di 9 otturazioni in amalgama , la corrosione e deglutizione di mercurio attraverso al saliva supererebbe del 30% il valore tollerabile suggerito dall’OMS. (Krauss P., Maier KH., Roller E., Weiss HD., Cledon P:, Field study on the mercury content in saliva. Toxicol Environ Chem 1997, 63:29-46)

Rimozione Sequenziale degli amalgami dentale di mercurio

E’ una BUFALA!!! NON occorre fare un esame sulla rimozione sequenziale. Basta il buon senso. Se volete rimuovere le vostre otturazione in metallo, l’importante è farlo, non importa da dove iniziare.

Frequenza di Rimozione Protetta amalgama dentale di mercurio

Affinché l’organismo abbia il tempo di disintossicarsi, è consigliabile una rimozione al mese, mese e mezzo. Quello che si può fare è una rimozione di due amalgami presenti in denti adiacenti, previa valutazione dello stato di salute del paziente e dimensioni degli amalgami.
Si può concordare anche un tempo maggiore per permettere all’organismo di uscire dallo stress della rimozione precedente, come di farlo reagire ai prodotti consigliati.

Tecnica Operativa operativa della Rimozione Protetta di un amalgama dentale
Dopo avere accuratamente preparato il paziente si procede alla rimozione dell’amalgama di mercurio.
Dobbiamo focalizzarci, innanzitutto, sui seguenti elementi che costituiscono il cuore del protocollo:
  • Diga. La diga di gomma è un ausilio meccanico altrettanto fondamentale. La mia scelta è stata quella di utilizzare fogli di diga non in lattice, ma in silicone completamente impermeabili al mercurio ed a qualsiasi tipo di vapore.
  • Aspirazione. Uso doppia Aspirazione periorale a cannula ad elevata potenza ed in taluni casi una aspirazione peri-dentale mediante una micro cappa chiamata clean-up, posta direttamente sul dente,
  • Frese. Le frese diamantate hanno per loro natura un taglio di tipo abrasivo ed un alto coefficiente di attrito capace di peggiorare la rimozione con effettivo aumento dell’inquinamento da metalli. Per questo motivo si prediligono frese al carburo di tugsteno montate su manipolo moltiplicatore ad anello rosso per produrre il minor numero possibile di microfrustoli,
  • Irrigazione. Tutta l’operazione viene effettuata sotto costante irrigazione e raffreddamento ad acqua della fresa, come attraverso l’uso di sistemi ad alta aspirazione. Al termine della procedura il campo di lavoro viene lavato abbondantemente con getto d’acqua prima di rimuovere la cannula di aspirazione.
  • Rimozione. Idealmente l’amalgama va disincastrata dal dente senza toccarla o con il minor numero di passaggi possibili nel materiale, evitando di rimuoverla per vaporizzazione-polverizzazione. Nella mia pratica quotidiana si preferisce asportare una piccola quantità di tessuto dentale circostante all’amalgama per eliminare anche gli ossidi metallici che possono essere permeati nella struttura tubulare della dentina , in taluni casi identificabile dalla classica colorazione grigio-buastra,
  • Otturazione. Si chiude la cavità del dente con materiale in resina composita, NON mi parlate di otturazione biologiche perché mi viene da ridere!!! Diciamo che ad oggi la resina composita è la meno tossica!!!!!!
Post Rimozione protetta di un amalgama dentale

Al paziente viene consigliato,

  • una volta rientrato a casa da ogni rimozione di: fare la doccia, lavarsi i capelli, lavare i vestiti, ed effettuare una pulizia delle vie nasali con soluzione salina,
  • una volta terminato l’intero ciclo di rimozione, monitorare la presenza del Mercurio e dei Metalli pesanti nelle urine o meglio ancora nei capelli. QUESTO E’ UN CONSIGLIO, LASCIAMO IL PAZIENTE DECIDERE. L’analisi tissutale minerale, Mineral test, su un prelievo di capelli in zona retronucale fornisce informazioni sui livelli di escrezione o ritenzione del Mercurio e degli altri metalli tossici nonchè delle possibili alterazioni della concentrazione di sostanze minerali fisiologiche (Ca,Fe,Na,K..) o il loro “spostamento” per meccanismo competitivo dai loro siti fisiologici.
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