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Odontoiatria chirurgica e terapia anticoagulante

La gestione chirurgica di un paziente sottoposto a terapia anticoagulante.


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La gestione chirurgica di un paziente sottoposto a terapia anticoagulante, non può ovviare il  livello di rischio globale al quale il paziente si sottopone; rischio che nei soggetti a rischio risulta ad essere inevitabilmente aumentato rispetto il trattamento di un paziente sano.

Nello specifico delle complicanze, il bilancio tra quelle emorragiche e quelle trombo-emboliche deve essere determinato in maniera specifica e individuale per il singolo paziente.

Il paziente in terapia anticoagulante a lungo termine, riceve la terapia per via orale (Tao), procedura che ricopre un ruolo preponderante nella medicina attuale, soprattutto se si considera il fatto che la vita media delle persone è in netto aumento.

Lo scopo della TAO è la riduzione degli eventi trombo embolici in soggetti particolarmente a rischio come quei pazienti che hanno alle spalle storie cliniche di fibrillazione atriale, di ischemia cerebrale, di trombosi venosa profonda, di malattia cardiaca ischemica, di infarto del miocardio, oppure in quei pazienti che hanno ricevuto angioplastica, bypass, etc.

Alla base del successo della Tao è il meccanismo d’azione che a differenza dalla terapia antiaggregante (acido acetil-salicilico e derivati) che riduce l’aggregazione piastrinica; gli anticoagulanti(coumadin) esercitano i loro effetti sulla cascata dei fattori della coagulazione stessa, esercitando la loro azione a monte del processo aggregante stesso.

La loro farmacocinetica è fortemente influenzata da fattori esterni come dieta e assunzione di altri farmaci, entrambi capaci di modificare il livello di assorbimento intestinale e quindi l’effetto anticoagulante stesso. Il monitoraggio di questi pazienti si basa su un paramento che rappresenta il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e il tempo di protrombina medio di riferimento.

E’ importante sottolineare e spiegare al paziente che la sospensione della Tao senza terapia sostitutiva con eparina, riporta i valori del tempo di protrombina vicino alla normalità in circa quattro giorni e quindi riduce o azzera il rischio di emorragie, ma al contempo espone il paziente ad un rischio trombo-embolico altissimo per un effetto rebound di ipercoagulazione. I rischi che en conseguono sono devastanti: l’attacco ischemico-embolico è causa di decesso o di disabilità in molti casi, mentre l’attacco ischemico del miocardio incrementa la mortalità del soggetto da due a quattro volte.

In caso di necessità di intervento chirurgico orale di piccola entità, il clinico dovrebbe valutare come primo aspetto proprio il livello di protrombina entro le ultime 24 ore, se non la mattina stessa dell’intervento. Se il valore o tempi di protrombina è nella normalità (2- 3,5), si può procedere con l’intervento, mentre se il valore è superiore è necessario sospendere la procedura ed inviare il paziente al proprio medico curante per eventuali aggiustamenti della terapia anticoagulante, anziché procedere con l’intervento.

Tuttavia è fondamentale che, a un corretto accertamento del livello di rischio, si associno una tecnica chirurgica prescelta, adeguate procedure emostatiche, accurate e le corrette indicazioni post-chirurgiche. In queste condizioni è stato dimostrato come i risultati siano favorevoli, limitando al minimo le complicanze, senza sospendere né ridurre la Tao, il cui effetto sarebbe sicuramente peggiorativo per lo stato di salute del paziente.

Va rammentato al paziente che a procedura chirurgica eseguita correttamente, il rischio di sanguinamento allarmante è raro, ma comunque possibile nell’arco di due o tre giorni dall’intervento chirurgico. E’ quindi fondamentale rendere consapevole il paziente di questa complicanza.

 

In conclusione, è importante che l’odontoiatra non influisca sulla Tao, non la sospenda né la modifichi.

                                                                                                                       

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