Utilizziamo i cookie per migliorare la vostra esperienza di navigazione.
Continuando a navigare nel sito si accetta la nostra politica cookie.

rss
Arte e Anarchia. Critica del Conoscitore d'Arte.

Un’analisi nel “dettaglio” del metodo warburghiano. Dettagli..


Tecniche di spazzolamento, filo interdentale ed importanza degli scovolini

Lo spazzolamento rimane il metodo più efficace di controllo della placca batterica nel cavo orale. Dettagli..


Cenni di Anatomia

Tessuti orale molli( mucose, gengive) e duri( osso, denti) Dettagli..


tutte le news
siete in > Articoli e News > GESTIONE ARTICOLI > Dettaglio Articolo
Impianti osteointegrati: post-estrattivi e/o carico immediato.

Indicazioni e tecnica chirurgica


Scarica PDF   

A partire dai primi anni Ottanta, grazie a Branemark hanno origine gli impianti osteointegrati che permetteranno l’integrazione di radici dentali artificiali su cui ancorare i denti mancanti.

Da un punto di vista clinico si prevede l’estrazione di un dente, considerato non più recuperabile, nei casi di :

  • processi cariosi destruenti
  • fallimenti endodontici
  • riassorbimento radicolare
  • fratture radicolari
  • gravi parodontopatie

 

Il concetto di osteointegrazione nasce come un “processo grazie al quale si ottiene e si mantiene nell’osso un ancoraggio rigido, clinicamente asintomatico in titanio”; e per raggiungere il risultato però necessario un iter biologico che prevede diversi passaggi. Al momento dell’incisione dei tessuti molli, della fresatura dell’osso alveolare e del posizionamento della vite in titanio, inizia un processo di guarigione che prevede, per la componente corticale:

  • sanguinamento
  • necrosi tissutale
  • riassorbimento del tessuto necrotico
  • formazione di nuovo osso

per la componente ossea midollare, in tempi più rapidi rispetto all’osso corticale, si verifica:

  • sanguinamento
  • formazione di osso fibrillare (woven bone)
  • formazione di nuovo osso

 

A livello biologico, nelle prime settimane post-intervento, inizia la colonizzazione della superficie implantare e dell’osso circostante da parte dei macrofagi e delle cellule mesenchimali, che iniziano la riparazione mediante la formazione di nuovo tessuto connettivo. In seguito, gli spazi midollari più distanti dall’impianto vengono occupati da osteoclasti a scapito del tessuto necrotico che viene progressivamente digerito e sostituito. Nelle successive 4 settimane postintervento, si verifica un processo di rimodellamento, caratterizzato dalla formazione di tessuto connettivo iniziale ricco di vasi, fibroblasti, osso fibrillare; fino ad arrivare alle 8 settimane in cui si assiste alla formazione di nuovo osso che costituirà il sostegno permanente dell’impianto dentale.

 

Il protocollo chirurgico originale Branemark prevede:

·         disegnare del lembo chirurgico che garantisca il miglior livello di vascolarizzazione possibile, con lo scopo di ottimizzare i processi di guarigione

·         preparare un sito impiantare che riduca il grado di necrosi responsabile del fallimento dell’impianto dentale. Il controllo della velocità di inserimento, l’adeguata irrigazione della fresa e l’uso in successione di frese taglienti di diametro progressivamente maggiori, sono gli ingredienti per ridurre il riscaldamento del sito ricevente per necrosi degli osteociti. L’innalzamento della temperatura anche di pochi gradi è sufficiente ad alterare i processi di guarigione favorendo la formazione di un tessuto fibroso che si deposita sulla superficie dell’impianto.

·         inserire la fixture in assenza di irrigazione, al fine di evitare un incremento della pressione a livello della superficie ossea, dovuto alla compressione della soluzione fisiologica all’atto dell’inserimento dell’impianto, e la rimozione del coagulo, che costituisce il primo passo verso l’osteointegrazione.

  • ottenimento della stabilità primaria dell’impianto, come chiave del successo impiantare, in quanto è proprio nella fase postchirurgica che il verificarsi di movimenti dell’impianto, interferiscono con la guarigione alterando il processo di differenziazione cellulare. La mobilità è ritenuta la causa più probabile di formazione di un’interfaccia fibrosa tra osso e impianto.
  • lungo periodo di guarigione, 3 mesi per la mandibola, e 6 mesi per il mascellare superiore, in assenza di carico masticatorio. Le indicazioni postchirurgiche raccomandano di evitare l’uso della protesi mobile per le prime due/tre settimane a partire dalla data dell’intervento, nei portatori di protesi totale.

 

2.2 Evoluzione dei protocolli di chirurgia impiantare

Gli ottimi risultati ottenuti con i protocolli originali di chirurgia impiantare hanno ridotto i ricercatori, prima, e i clinici, poi, a sviluppare nuovi protocolli chirurgici in modo da ampliare il campo di utilizzo degli impianti, anche in situazioni ritenute fino ad allora al limite. Si è passati, per esempio, dalle riabilitazioni di mandibole edentule esclusivamente con impianti intraforaminali, agli impianti singoli in osso rigenerato in zone posteriori del mascellare superiore. Lo stesso trend si è osservato per il tempo di carico protesico degli impianti. Un tempo di almeno 3-6 mesi era inizialmente considerato un requisito indispensabile per raggiungere l’osteointegrazione di un impianto; al contrario, negli ultimi anni, tali tempistiche sono state messe in discussione e numerosi studi clinici hanno riportato dati molto significativi in riferimento a un carico impiantare precoce o addirittura immediato. La maggior parte dei lavori che hanno rivisitato gli studi di Branemark non pongono in discussione la tecnica chirurgica, ma hanno avuto come scopo quello di ridurre i tempi sia tra l’estrazione dell’elemento dentario e la chirurgia impiantare, sia di carico protesico degli impianti stessi. Altro obiettivo della ricerca clinica è stato quello di diminuire i fastidi intra e post-operatori dei pazienti.

Gli impianti post-estrattivi soddisfano i criteri della chirurgia minimamente invasiva, velocizzano i tempi di lavoro e riducono il numero degli atti chirurgici che il paziente deve subire. D’altra parte, in relazione all’esperienza del chirurgo e al trauma seguente l’estrazione, è possibile attendersi una percentuale maggiore di complicanze postoperatorie. In letteratura, i primi riferimenti a impianti posizionati in alveoli post-estrattivi si devono a Schulte et al., nel 1978, ma il primo ad occuparsene in modo dettagliato fu Lazzara nel 1989.

Secondo Esposito et al., in base al tempo intercorrente tra l’estrazione e l’inserimento dell’impianto, è possibile operare la seguente classificazione:

  • Impianti immediati eseguiti contestualmente all’estrazione
  • Impianti posizionati in un intervallo di tempo dall’estrazione non superiore a 8 settimane
  • Impianti posizionati dopo 2 mesi dall’estrazione

In letteratura sono molte le revisioni che hanno fatto ordine nelle indicazioni e nella tecnica chirurgica degli impianti post-estrattivi. Tali analisi rivelano che le percentuali di successo per gli impianti post-estrattivi, che si attestano approssimativamente attorno al 95%, sono sovrapponibili a quelle degli impianti posizionati in osso perfettamente guarito a seguito di un’estrazione. Pertanto l’inserzione di un impianto post-estrattivo, sia essa immediata o in un arco di tempo di 8 settimane dall’estrazione, può considerarsi una tecnica predicibile.

 

 

3 Processi di guarigione del sito post-estrattivo

Si riassumono schematicamente i processi biologici che avvengono a livello del sito alveolare a seguito dell’estrazione di un elemento dentale.

L’alveolo si riempie di sangue ricco di cellule danneggiate e proteine. Si origina un reticolo di fibrina il quale, associato alle piastrine, porta alla formazione di un coagulo nell’arco delle prime 24 ore, che “sigilla” l’alveolo rispetto all’ambiente orale. Il coagulo stimola e influenza le cellule mesenchimali e i fattori di crescita. I neutrofili e i macrofagi “sterilizzano il coagulo” eliminando i residui tissutali e i batteri, inoltre rilasciano fattori di crescita e citochine che favoriscono la migrazione di cellule mesenchimali e ne amplificano l’attività.

A distanza di circa 3-4 giorni ha inizio il processo fibrinolitico che dissolve il coagulo, progressivamente rimpiazzato da tessuto di granulazione derivante dalla proliferazione delle cellule mesenchimali. Dopo 1 settimana circa hanno inizio la proliferazione vasale e la formazione di una rete vascolare. Fibroblasti e capillari invadono lo spazio e incomincia una migrazione delle cellule epiteliali sul tessuto di granulazione. Dopo 2 settimane la porzione marginale dell’alveolo appare ricoperta da tessuto connettivo immaturo, ricco di cellule infiammatorie e di vasi. Si osserva la comparsa di tessuto osteoide lungo le pareti.

A 4-6 settimane l’alveolo appare riempito di tessuto osseo e tessuto connettivo e l’epitelio ne chiude completamente la superficie, divenendo progressivamente cheratinizzato. Nei primi 30 giorni si osserva una forte tendenza alla neoformazione di osso lamellare, che si accompagna a un progressivo riassorbimento della corticale delle pareti alveolari. L’entità del processo sembra da porsi in relazione alla pressione esercitata sulla superficie ossea.

Dopo 4-6 mesi si ha una deposizione di osso lamellare sul precedente osso di tipo haversiano, che comunque non raggiunge il livello osseo dei denti adiacenti. I fattori che influenzano i processi di riassorbimento a livello delle ossa mascellari sono, secondo Atwood, riconducibili a quattro categorie:

  • Anatomici
  • Metabolici
  • Funzionali
  • Protesici

Il processo di riassorbimento è marcatamente più accentuato a carico del mascellare superiore rispetto alla mandibola. Il versante vestibolare del processo alveolare è la porzione ossea che subisce il processo di riassorbimento più spiccato, indifferentemente a livello di ambedue le ossa mascellari, probabilmente a causa di uno spessore medio inferiore. La compagine ossea buccale ha una forma a “lama di coltello” ed è costituita prevalentemente da osso fascicolato, che, essendo strettamente connesso alla permanenza del dente nell’alveolo, si riassorbe più rapidamente e in modo tanto più evidente quanto più è sottile la parete vestibolare.

Il fattore determinante l’entità del processo di riassorbimento a livello alveolare è rappresentato dal tempo che intercorre dopo l’estrazione. Il riassorbimento maggiore si ha nei primi 6 mesi ed è più consistente a livello dell’arcata mascellare superiore, anche in considerazione della sua più estesa rete vascolare. Inoltre, è più marcato nel caso di più siti estrattivi adiacenti.

Nel primo quadrimestre si verificano già i 2/3 del riassorbimento complessivo osservabile nell’arco dei primi 12 mesi(da 5 a 7 mm in senso bucco-linguale e da 2 a 4,5 mm sul piano verticale), con maggior evidenza a livello dei molari e dei premolari. In genere il riassorbimento sul piano verticale è sempre più modesto rispetto a quello sul piano orizzontale. A distanza di circa 12 mesi il sito avrà subito una riduzione sul piano orizzontale di circa il 50% delle dimensioni iniziali.

Anche il biotipo parodontale del paziente sembra influenzare l’entità del processo di riassorbimento della cresta alveolare. Un Parodonto spesso e piatto tende a presentare un minor grado di riassorbimento dei tessuti duri e una minore recessione di quelli molli. La motivazione di tale processo è da ricercarsi nello spessore più elevato presentato dall’osso alveolare e interprossimale, per cui risulta più profonda e protetta quella porzione di endostio ove si inseriscono le fibre dello Sharpey. A livello dei tessuti gengivali, nei biotipi spessi è riscontrabile una maggiore quantità di connettivo denso interposto tra l’epitelio e l’inserzione delle fibre dento-gengivali che previene, quindi, la recessione dei tessuti.

La domanda da porsi, a questo punto, è se il posizionamento di un impianto in fase immediata o precoce possa impedire o ridurre i processi che avvengono a livello del sito estrattivo. La letteratura suggerisce che si produce, comunque, un certo grado di rimaneggiamento. Araujo et al., in uno studio condotto sui cani, hanno osservato che il posizionamento di un impianto immediato non è in grado di modificare i processi che avvengono a livello dell’alveolo: questi non appaiono modificati per entità e per sede; le pareti vestibolari seguite da quelle linguali appaiono essere, infatti, sempre le più coinvolte. Analoga osservazione è stata condotta da Botticelli et al. nell’uomo.

Tali osservazioni hanno una finalità pratica per il chirurgo, che dovrà tenerle in adeguata considerazione al momento dell’inserzione dell’impianto.

Tabella I     Indicazioni e limiti di posizionamento implantare rispetto al tempo intercorso dopo l’estrazione dell’elemento dentario

Protocollo per il posizionamento impiantare negli alveoli post-estrattivi. Vantaggi e svantaggi

Classificazione

Definizione

Vantaggi

Svantaggi

Tipo 1

Impianto posizionato immediatamente dopo l’estrazione dell’elemento dentario nell’ambito dello stesso atto chirurgico

  • Ridotto numero di procedure chirurgiche
  • Ridotto tempo totale del trattamento
  • Ottimale disponibilità di osso nativo
  • La morfologia dell’alveolo può complicare l’ottimale posizionamento implantare
  • Un biotipo sottile può compromettere un risultato finale ottimale
  • Possono essere necessarie ulteriori procedure chirurgiche
  • La procedura è altamente operatore-sensibile

Tipo 2

Completa copertura dell’alveolo da parte dei tessuti molli (normalmente tra 4 e 8 settimane)

  • Maggiore disponibilità di tessuto molle che facilita la gestione del lembo
  • Risoluzione di eventuali patologie locali preesistenti
  • La morfologia dell’alveolo può complicare l’ottimale posizionamento implantare
  • Aumento del tempo totale di trattamento
  • Differente riassorbimento tra le diverse pareti dell’alveolo
  • La procedura è altamente operatore-sensibile

Tipo 3

Riempimento dell’osso dell’alveolo dal punto di vista sia clinico sia radiografico (12-16 settimane)

  • Il riempimento dell’osso dell’alveolo facilita il posizionamento implantare
  • La maturazione dei tessuti molli ne facilita la gestione
  • Aumento del tempo totale del trattamento
  • Possono essere necessarie ulteriori procedure chirurgiche
  • Differente riassorbimento tra le diverse pareti dell’alveolo

Tipo 4

Guarigione completa (di norma più di 16 settimane)

  • Cresta ossea clinicamente guarita
  • La maturazione dei tessuti ne facilita la gestione
  • Aumento del tempo totale del trattamento
  • Possono essere necessarie ulteriori procedure chirurgiche
  • Marcate variazione del volume osseo disponibile

 

 

4 Indicazioni e limiti degli impianti post-estrattivi

In una revisione della letteratura pubblicata nel 2004, Hammerle et al. mettono in evidenza i vantaggi e gli svantaggi del posizionamento impiantare immediato o differito in relazione ai cambiamenti a livello dei tessuti duri e molli. Tali considerazioni possono guidare le scelte terapeutiche effettuate dal clinico.

Fattori determinanti, quindi, sono la maggiore difficoltà nel posizionamento dell’impianto e nella gestione dei tessuti molli e nelle situazioni “Tipo1” e “Tipo2” a dispetto di una decisa riduzione dei tempi e di un mantenimento della compagine ossea, in particolare vestibolare. Nel “Tipo3” e nel “Tipo4”, al contrario, si riscontrano un aumento sostanziale dei tempi di trattamento e del numero di sedute chirurgiche e un riassorbimento osseo che può richiedere tecniche di rigenerazione ossea altrimenti evitabili. La risoluzione di eventuali processi infettivi, con osso e tessuti molli completamente guariti, possono indurre il clinico a propendere per gli impianti differiti.

Altra tematica di assoluta rilevanza è la possibilità di posizionare l’impianto in un alveolo post-estrattivo affetto da una patologia infettiva. Spesso, infatti, come si è detto, gli elementi dentari vengono estratti a causa di infezioni di origine endodontica e/o parodontale,e, dopo l’estrazione, tali infezioni permangono nell’alveolo con il rischio di inificiare l’osteointegrazione. In generale, numerosi lavori scientifici sostengono che gli impianti immediati posizionati in alveoli infetti, prevalentemente per ragioni endodontiche, non presentino rischi eccessivi. Queste asserzioni, però,  sono basate esclusivamente su un case report, su un trial clinico retrospettivo e su due studi su animali. In aggiunta, è difficile stabilire quanto la revisione chirurgica dell’alveolo dopo l’estrazione sia effettivamente efficace, essendo una manovra comunque altamente operatore-dipendente.

Altri lavori, in effetti, pongono in relazione la perdita di impianti o la presenza di lesioni apicali su impianti con una storia di patologie endodontiche o periapicali a carico degli elementi estratti precedentemente agli impianti stessi. Ulteriori studi riportano percentuali di fallimento più elevate per impianti immediati in pazienti parodontalmente compromessi. La verifica di tali asserzioni con protocolli su animali non può altresì fornire dati significativi.

E’ quindi ragionevole affermare che i dati disponibili non siano sufficienti a offrire al clinico indicazioni assolute. Per definire in modo univoco queste tematiche sono necessarie ulteriori ricerche che garantiscano un’evidenza scientifica certa dei propri risultati.

Prendendo in considerazione gli impianti post-estrattivi dal punto di vista del risultato estetico finale, ragione spesso addotta per effettuare, appunto, un impianto immediato, i dati attualmente disponibili sono anche in questo caso deficitari. Alcuni lavori riportano risultati estetici ottimali, altri ammoniscono sulle eventuali complicanze a carico dei tessuti molli con possibili recessioni che determinano danni estetici rilevanti quali l’esposizione dell’abutment o del collo dell’impianto.

Un elemento che può comportare un insuccesso, seppure parziale, è rappresentato dalla comparsa di una recessione del margine incisale. Diversi sono gli elementi a cui imputare la comparsa di tale recessione:

  • Il biotipo tissutale
  • Il posizionamento non corretto in senso bucco-linguale della spalla dell’impianto
  • Il posizionamento di una corona provvisoria immediata
  • La distanza tra margine gengivale e cresta ossea

Come il biotipo tissutale possa influenzare i processi di guarigione e maturazione dei tessuti, e quindi il risultato finale della riabilitazione, è già stato discusso precedentemente; esaminiamo, ora, in che modo si possa tentare di minimizzarne gli effetti.

In presenza di un biotipo sottile, Becker et al. suggeriscono di ricorrere a un’estrusione ortodontica lenta dell’elemento al fine di cercare di spostare più coronalmente i tessuti. La stabilità a lungo termine dei tessuti molli perimplantari, e quindi il mantenimento del successo estetico, sono correlati a un loro adeguato spessore in senso sia bucco-linguale sia verticale. Il posizionamento della spalla dell’impianto in corrispondenza oppure più vestibolarmente rispetto alla linea che unisce idealmente il margine incisale dei denti adiacenti può incrementare notevolmente il rischio di recessione. Il punto chiave è rappresentato dall’altezza e, in particolare, dallo spessore della parete vestibolare dell’alveolo; quanto più è sottile, tanto più è maggiore il rischio che si possa manifestare una recessione gengivale, conseguente a un riassorbimento della stessa e quindi alla mancanza di supporto ai tessuti gengivali. Lo spessore dell’osso vestibolare residuo dovrebbe essere non inferiore a 1 mm e possibilmente pari ad almeno 1,8-2 mm. In tutte le situazioni in cui vi sia una distanza del margine gengivale daalla cresta ossea superiore a 3 mm il rischio di recessione è presente. La protesizzazione immediata (entro 24 ore) sembra aumentare l’incidenza di recessione dei tessuti.

 

 

 

5. Tecnica chirurgica

L’intervento chirurgico di estrazione di un elemnto dentario e di posizionamento di un impianto post-estrattivo può sembrare relativamente semplice ma, a un’attenta analisi di tutti i fattori che devono essere considerati per ottenere un risultato ottimale dal punto di vista sia funzionale sia estetico, non è affatto una tecnica da affrontare con leggerezza. Non si può pensare, infatti, che tale intervento sia esclusivamente la somma dell’estrazione e dell’inserimento di una fixture nell’alveolo post-estrattivo; come in parte è già stato evidenziato, le variabili in questione sono molteplici.

5.1 Pianificazione dell’intervento

In prima istanza, nel momento in cui si ritiene irrecuperabile un elemento dentario e si formula un piano di trattamento di tipo impiantare, si può prendere in considerazione di effettuare due procedure in un’unica seduta chirurgica. Per valutare la fattibilità di tale procedura sono fondamentali esami radiografici quali:

  • Una radiografia endorale, eseguita con la tecnica parallela e l’uso del centratore di Rinn, per valutare nei minimi particolari la forma della radice dell’elemento e dei picchi ossei mesiale e distale dello stesso
  • Eventualmente una radiografia panoramica, per valutare i rapporti anatomici con strutture nobili quali il nervo alveolare inferiore o il seno mascellare
  • Eventualmente una TAC, in grado di fornire dettagli ancor più precisi in sezione frontale.

Radiologicamente si dovrebbe, pertanto, poter verificare la presenza di almeno 3-4 mm di osso nativo, apicalmente all’estremità dell’alveolo, rispetto ai differenti limiti anatomici, variabili da regione a regione. Un’analisi dei tessuti molli è, invece, necessaria per valutare il biotipo parodontale e poter effettuare tutte le valutazioni sui rischi estetici già discusse più sopra.

5.2 Trattamento farmacologico

I pareri riguardo alla necessità di copertura antibiotica prima di un intervento di chirurgia orale sono diversi. A parere di chi scrive è comunque utile la somministrazione di amoxicillina (875 mg) con acido clavulanico (125 mg) a partire dal giorno precedente l’intervento e per i 5-6 giorni successivi, da assumersi 2-3 volte/die. Nella settimana precedente la chirurgia si raccomanda una seduta di igiene orale professionale, allo scopo di ridurre il puù possibile la carica batterica all’interno del cavo orale. Con la stessa finalità al paziente vengono prescritti sciacqui con colluttorio a base di clorexidina digluconata, da utilizzare puro alla concentrazione 0,20% e da effettuarsi la sera prima dell’intervento e per 7 giorni successivi 2-3 volte/die.

5.3 Estrazione dell’elemento dentario

Nell’ottica di preservare, per quanto possibile, le pareti alveolari è fondamentale eseguire un’avulsdione che sia il meno traumatica possibile. Il chirurgo deve modificare il suo approccio abituale, cercando di evitare i movimenti di lussazione vestibolo-linguale, ma effettuando una lussazione mesio-distale, utilizzando strumenti di lussazione sottili. Nel caso di elementi pluriradicolati è indicata la separazione radicolare, ma anche nei monoradicolati può essere utile sezionare la radice per poter lussare l’elemento in modo traumatico. In questa fase si deve prendere in considerazione la necessità di elevare un lembo muco periosteo o di procedere a lembo chiuso con una tecnica denominata “flapless”.

Nel primo caso, lavorare a lembo aperto consente di operare con maggior agio e di osservare eventuali deiscenze o fenestrazioni ossee che vengano a verificarsi durante le procedure chirurgiche.

La scelta di una tecnica chirurgica “flapless” presenta il vantaggio di una riduzione del tempo operatorio, del dolore, del sanguinamento, dell’edema post-operatorio e dei tempi di guarigione. Inoltre sembra utile per preservare i tessuti sia molli sia duri, a livello tanto del margine gengivale quanto dell’area interdentale. In uno studio condotto su animali si è osservato che la guarigione della mucosa con una tecnica a lembo aperto si associa alla formazione di epitelio giunzionale più lungo rispetto a una tecnica flapless, determinando una maggiore profondità di sondaggio attorno agli impianti inseriti con tecnica convenzionale, con un incremento del rischio di insorgenza di perimplantiti. Probabilmente ciò è da correlarsi con una più rapida guarigione della mucosa perimplantere nella tecnica flapless e con la necessità di non ricorrere a suture, che aumentano l’accumulo di placca e comunque generano una risposta immunitaria. Lo stesso studio ha dimostrato come con una tecnica flapless si possa avere una rete vascolare molto più rappresentata: ciò determina sicuramente una migliore resistenza allo sviluppo di processi infiammatori. Questa migliore vascolarizzazione sarebbe dovuta al fatto che, con una tecnica flapless, rimane preservata la rete vascolare sovra periostale, che secondo Berglundh et al., è quella che fornisce l’attacco connettivale perimplantare. Si tratta ovviamente di una tecnica chirurgica “bendata”, in cui è elevato il rischio di perforazioni iatrogene delle corticali, che può essere evitata atraverso la predisposizione di una dima chirurgica realizzata mediante l’ausilio di tecniche di radiologia 3D. Per quanto riguarda la stabilità primaria valutata mediante risonanza (RFA) e il BIC (Bone to Implant Contact), non si evidenziano differenze tra la tecnica convenzionale e quella flapless. Questa tecnica è altamente operatore-sensibile e i fallimenti sono prevalentemente legati a una curva di apprendimento insufficiente.

Una volta effettuata l’estrazione, si è già evidenziato quanto sia importante la revisione dell’alveolo post-estrattivo. Oltre a un’accurata pulizia dell’alveolo, effettuata con una courette o un cucchiaio alveolare, è necessario verificare l’integrità delle pareti alveolari. Deiscenze o fenestrazioni, frequenti nel caso di estrazioni di elementi dentali persi per processi infiammatori, devono essere trattate con tecniche rigenerative. Uguale considerazione vale in presenza di difetti interprossimali. In tutti gli altri casi è possibile  adottare una tecnica flapless. L’assenza di difetti in sede interprossimale può essere verificata, prima di effettuare l’estrazione, utilizzando l’ago della carpule usata per effettuare l’anestesia. Oggi alcuni autori propongono tecniche flapless associate a tecniche rigenerative, ma sono ancora in fase del tutto sperimentale.

5.4 Posizionamento dell’impianto

Parlare esclusivamente di posizionamento impiantare appare, in una situazione post-etrattiva, alquanto limitativo. Innanzitutto, merita una riflessione molto attenta la scelta dell’impianto. Una conseguenza  dell’evoluzione delle tecniche di osteointegrazione è stata il repentino lancio sul mercato di un numero indefinito di nuove linee implantari. Le due categorie di impianti più diffuse sono quelli a forma cilindrica e conica; i primi sono derivati dagli studi di Branemark; i secondi, definiti anche “root form”, in teoria nacono proprio per adattarsi nel migliore dei modi a situazioni come quella di un alveolo post-estrattivo. In letteratura, però, non vi è certezza sulla superiorità dei risultati clinici offerta dagli uni e dagli altri. Al contrario, si può affermare che le nuove superfici, volte a ottenere un ampliamento della superficie di contatto osso-impianto, possono garantire migliore stabilità meccanica, la formazione più rapida del coagulo e, in definitiva, un BIC superiore agli impianti con superficie tradizionale. Per quanto riguarda il diametro, sembrerebbe più appropriato scegliere un diametro maggiore per compensare il divario alveolo-impianto, ma ciò può andare a scapito della parete buccale con maggiore frequenza di deiscenze fenestrazioni e, come si vedrà in seguito, rischi estetici non trascurabili.

Lo step successivo riguarda la preparazione del sito impiantare. Come riportato da Quirynen et al., molti autori suggeriscono il vantaggio di utilizzare l’alveolo come guida per il posizionamento di un impianto immediato; tuttavia, le linee guida per un corretto posizionamento impiantare protesicamente guidato spesso non coincidono con la direzione indicata dall’alveolo residuato dopo l’estrazione. Anche per l’ottenimento di un risultato estetico ottimale sembra più corretto posizionare l’impianto nella porzione più linguale-palatale dell’alveolo post-estrattivo, e in senso apico-coronale ben al di sotto del margine crestale, per compensare il riassorbimento che ci si deve certamente attendere. Situazioni particolari si possono riscontrare a carico del gruppo frontale dell’arcata superiore, del primo premolare mascellare e dei molari, in quanto pluriradicolati. Gli elementi frontali superiori hanno un’implicazione estetica, in particolare in soggetti con una linea del sorriso alta, che non si può assolutamente trascurare. La posizione ideale per l’impianto coincide con quella indicata in letteratura con osso integro dopo un’estrazione; la difficoltà di tale procedura è però dettata dal fatto che l’alveolo residuo tende a condizionare il chirurgo guidando la fresa in posizione apicale più vestibolare. L’asse d’inserzione dovrà essere almeno a 2 mm dalla linea che collega idealmente il margine incisale dei denti adiacenti, al fine di preservare lo spessore sia dei tessuti duri sia di quelli molli. Indicativamente, si potrebbe sostenere che la punta del drill dovrebbe ingaggiare la parete palatale circa 2 mm coronalmente rispetto all’apice dell’alveolo. Non seguendo queste semplici indicazioni si correrebbe il rischio di perforare la parete vestibolare o di esercitare su di essa un’eccessiva compressione con conseguente rischio di necrosi. La distanza mesio-distale rispetto ai denti naturali adiacenti della spalla impiantare dovrà essere non inferiore a 1,5-2 mm, e tra impianti adiacenti pari a circa 3 mm.

Altro fattore determinante è rappresentato dal preservamento del tessuto osseo interprossimale. Un posizionamento immediato dell’impianto può favorire il mantenimento della papilla rispetto a un’inserzione tardiva; in quest’ultimo caso si può comunque riscontrare un recupero dei tessuti molli interdentali che si protrae per circa 18 mesi, arrivando quasi ad annullare la differenza osservabile nelle fasi iniziali. Per ottenere una corretta papilla interdentale, quando un impianto viene inserito in posizione adiacente a un dente naturale, è necessario mantenere una distanza tra punto di contatto e cresta ossea interprossimale inferiore i 5 mm e una distanza tra dente e piattaforma impiantare compresa fra 3 e 4 mm. Nel caso di un incisivo centrale superiore è opportuno inserire l’impianto in posizione leggermente distale, per ottenere una migliore simmetria e armonia dento-gengivale. L’altezza della papilla dipenderà dall’altezza del picco osseo del dente naturale adiacente: più si riduce la distanza della spalla impiantare dal dente adiacente, più ci si espone al rischio di maggiore riassorbimento della cresta ossea interdentale, compromettendo le possibilità di risultato estetico ottimale. Tra due impianti adiacenti la distanza tra cresta ossea e punto di contatto non sembra influenzare l’altezza dei tessuti interprossimali. Anche il biotipo tissutale sembra possa avere rilevanza sul livello dei tessuti perimplantari. Il posizionamento di un impianto immediato con tecnica flapless sembra ottenere un risultato migliore per quanto riguarda l’altezza della papilla, sia rispetto a un impianto immediato inserito mediante l’elevazione di un lembo sia rispetto a un impianto eseguito tardivamente.

A livello dei settori latero-posteriori (molari e premolari) l’asse di inserzione può seguire quello del dente ed essere diretto verso l’apice. La spalla dell’impianto dovrebbe essere posta circa 3 mm apicalmente alla giunzione smalto-cemento (Cemento-Enamel Junction, CEJ) o al margine gengivale dei denti adiacenti. Questo anche in considerazione dell’altezza biologica perimplantare calcolata da Berglundh in circa 3-4 mm. Come si è detto, un caso particolare è rappresentato dai primi molari superiori: il setto interradicolare potrebbe condizionare negativamente la posizione impiantare, il chirurgo deve quindi porre ancor maggiore attenzione alla preparazione del sito in senso vestibolo-palatale. Se la preparazione del sito iniziasse vestibolarmente e tale setto, si avrebbe un mal posizionamento in senso vestibolare, con eccessivo stress a carico della compagine buccale; se si sfruttasse il sito residuato dalla radice palatale si correrebbe il rischio di protesizzare l’impianto in cross-bite.

Condizione imprescindibile per il successo della terapia impiantare, come già evidenziato, è la stabilità primaria dell’impianto. Al momento del suo posizionamento, pertanto, si dovrebbe cercare di raggiungere un torque di inserzione di almeno  40 N/cm, senza applicare forze eccessive che potrebbero compromettere i processi di guarigione a causa di una compressione eccessiva esercitata sull’osso. Occorre, quindi, evitare qualsiasi tentativo di eseguire un impianto post-estrattivo qualora non sia possibile raggiungere una stabilità primaria soddisfacente in concomitanza di un posizionamento protesicamente guidato.

La forma e le dimensioni della radice, naturalmente, non sempre corrispondono a quelle dell’impianto prescelto: di conseguenza, al termine del posizionamento dell’impianto, spesso può residuare un difetto orizzontale. La decisione su come affrontare tali situazioni dipende da molti fattori ed è stata chiarita molto bene da Fugazzotto nel 2005. In zona estetica, in soggetti con biotipo sottile è indicato predisporre un lembo muco-periosteo e posizionare una membrana riassorbibile a copertura di impianto e materiale da innesto. In soggetti con biotipo spesso o in zone con valenza estetica ridotta, è necessario differenziare i casi in base alla dimensione del difetto orizzontale riscontrato, misurata attraverso un indice definito HDD (Horizontal Defect Dimension). Con HDD inferiore a 2 mm si può procedere ad una chirurgia flapless, senza posizionare alcuna membrana e solamente con un innesto di collagene nel caso se ne riscontri la necessità. In presenza di difetti più ampi, e quindi con HDD superiore a 2 mm, è più opportuno eseguire una chirurgia a cielo aperto, posizionare un innesto di particolato e ricoprire il tutto con una membrana riassorbibile. La scelta del materiale da innesto tra osso autologo e/o materiale eterologo resta a discrezione dell’operatore. In presenza di difetti ossei che necessitino di tecniche rigenerative più complesse, come membrane non riassorbibili e innesti di grandi dimensioni, è indicato optare per un impianto tardivo.

La gestione dei tessuti molli risulta, in questi casi, fondamentale per l’ottenimento di un risultato estetico appropriato; se non si dovesse optare per un carico protesico immediato, è condizione indispensabile la copertura di innesto e membrana con il lembo che garantisca una chiusura per prima intenzione. Se tale operazione non fosse attuabile o se compromettesse in modo irreparabile il rapporto tra mucosa cheratinizzata e libera, spostando coronalmente la linea muco-gengivale, è indicato un innesto libero di tessuto connettivo prelevato dal palato o dalla zona retro molare superiore. Nel caso di uno spessore ridotto dei tessuti molli o di una leve recessione post-estrattiva, si può procedere ad un innesti di tessuto connettivo in sede vestibolare, che può essere eseguito in concomitanza con l’inserzione dell’impianto.

Un ulteriore elemento da considerare è la scelta di una tecnica sommersa o non sommersa. I risultati in letteratura appaiono spesso controversi ma, pur confermando il raggiungimento di un livello di osteointegrazione quasi equivalente tra le due tecniche, se si valuta il BIC la tecnica sommersa sembra garantire risultati migliori. Recentemente, utilizzando una tecnica flapless opportunamente modificata, Choi et al. hanno dimostrato, in uno studio su animali, una migliore osteointegrazione e un BIC più elevato con impianti sommersi.

5.5 Carico protesico

Il carico protesico immediato è spesso associato a impianti post-estrattivi. E’ già stato sottolineato come ciò possa influenzare il risultato estetico finale e, di seguito, si riporta una breve revisione sull’argomento, rimandando la trattazione dettagliata ad altra sede.

Un recente studio ha confrontato i risultati ottenuti dal punto di vista di due parametri estetici, vale a dire l’altezza del margine gengivale e il papilla index, con un trattamento per la sostituzione di un singolo elemento dentale mediante una tecnica flapless e un carico immediato o un carico differito (2 mesi). Negli impianti in cui era stato effettuato il carico immediato si è osservato un forte incremento dell’altezza della papilla nei primi 2 mesi, che si manteneva anche nei successivi. Un aumento di tale livello si è riscontrato anche negli impianti a carico tardivo, ma di minore entità. In tale studio non si è osservata alcuna influenza esercitata dallo spessore iniziale dei tessuti. Si è rilevata, invece, un’incidenza d’insuccesso superiore, rispetto ai dati riportati in letteratura, nei casi di carico immediato, qualora si esaminino i dati senza differenziare la casistica tra impianti singoli o multipli e in base al tipo di riabilitazione protesica prescelta. Se invece si considerano situazioni sovrapponibili, i risultati appaiono in linea con altri studi. Una revisione sistematica della letteratura per valutare quale fosse il comportamento dei tessuti marginali a un carico immediato ha riscontrato un adattamento di questi ultimi comparabile con quello che si ottiene con un carico convenzionale, indifferentemente per il posizionamento dell’impianto immediato o tardivo.

5.6 Sutura

L’ultimo aspetto da considerare riguarda la sutura. Il tipo di sutura necessario per ottenere una completa guarigione, senza complicazioni, sarà sostanzialmente diverso in relazione alle situazioni cliniche descritte in precedenza. In situazioni di chirurgia flapless senza la necessità di effettuare innesti, si può addirittura pensare di dimettere il paziente senza  dover applicare alcun tipo di sutura. Se, invece, pur senza elevare un lembo, è stato necessario provvedere a un innesto di qualsivoglia materiale e i margini gengivali non coincidono perfettamente con il diametro impiantare, si può utilizzare una sutura a materassaio orizzontale incrociata che permetterà in ogni caso di avvicinare le compagini mucose vestibolare e palatale-linguale. Nei casi in cui si proceda a lembi aperti, come già detto, un’alternativa molto valida è rappresentata da un innesto connettivale da utilizzare a copertura dell’impianto ed eventuale materiale da rigenerazione. Tale innesto deve essere tenuto in posizione, anche in questo caso, con una sutura a materassaio orizzontale incrociata ed eventualmente con due punti singoli in corrispondenza delle papille. Quando invece il chirurgo decida di riposizionare i lembi per ottenere una loro chiusura per prima intenzione, possono essere sufficienti punti singoli o eventualmente una sutura a materassaio interno orizzontale a livello più profondo e punti staccati più superficiali.

6 Conclusioni

I vantaggi degli impianti post-estrattivi riguardano in primo  luogo la riduzione del tempo di trattamento del numero delle sedute chirurgiche, ma anche il mantenimento dei tessuti duri e molli dl sito post-estrattivo che assicura la possibilità di ottenere risultati estetici ottimali, in concomitanza con una sopravvivenza impiantare sovrapponibile a quella degli impianti in osso nativo.

Al contrario, considerando la natura del trattamento, è necessaria un’abilità chirurgica superiore e comunque ci si deve attendere un rischio maggiore di complicanze o problematiche di varia natura: estetica, infiammatoria o infettiva (perimplantiti).

Gli impianti post-estrattivi, in un momento in cui le nuove tecnologie e i materiali sono oggetto di uno sviluppo rapidissimo, sono una terapia che un chirurgo deve poter offrire ai propri pazienti, naturalmente senza mai trascurare le indicazioni e i limiti appena analizzati.

                                                                                                                                      

print

Studio Odontoiatrico Dott. Stefano Montironi

Via Dario Campana 6/e, 47922 Rimini (RN)


Tel. 0541/774720; cell. 334/2572797
CF. MNT SFN 68L26 H294H, P.iva. 02493330407
Iscrizione Ordine Medici Provincia di Rimini n°191 
Iscritto Albo CTU Tribunale di Rimini

info@montironi.it  - stefano.montironi@pec.andi.it -Privacy - Conformità e  Disclaimer

Verifica se il tuo dentista e' un professionista accreditato , clicca qui verrai indirizzato sul sito della
Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e Odontoiatri.